Formulario Pre-Inscripción a Curso de Iniciación Teórico

Nombre y Apellido

N° de Socio AAOT

Edad

Fecha y lugar de nacimiento

N° de documento - DNI / LE / CI

N° matrícula nacional

N° matrícula provincial

Fecha de graduación y título

Universidad

Residencia

Hospital / Sanatorio

Antecedentes docentes

No

SI

¿En donde?

Miembro de otras Asociaciones

No

Si

¿Cuáles?

Especialista de AAOT

Experiencia artroscópica

No

Si

Nro.

Dirección particular

Ciudad

Provincia

País

Código postal

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Celular

Email

Dirección consultorio

Ciudad

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Fax

E-mail (consultorio)