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Pre-Inscripción a Curso Oficial Anual AAA

Nombre y Apellido

N° de Socio AAOT

Edad

Fecha y lugar de nacimiento

N° de documento - DNI / LE / CI

N° matrícula nacional

N° matrícula provincial

Fecha de graduación y título

Universidad

Residencia

Hospital / Sanatorio

Antecedentes docentes

No

SI

¿En donde?

Miembro de otras Asociaciones

No

Si

¿Cuáles?

Especialista de AAOT

Experiencia artroscópica

No

Si

Nro. de cirugías artroscópicas mensuales

Dirección particular

Ciudad

Provincia

País

Código postal

Teléfono

Celular

Email

Dirección consultorio

Ciudad

Provincia

País

Código postal

Teléfono

Fax

E-mail (consultorio)

Carta de presentación firmada por un Miembro Titular

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Curriculum Vitae

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Carta al Comité de Docencia

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