Curso Anual Oficial

Nombre y Apellido

N° de Socio AAA

Edad

Fecha y lugar de nacimiento

N° de documento - DNI / LE / CI

N° matrícula nacional

N° matrícula provincial

Fecha de graduación y título

Universidad

Residencia

Hospital / Sanatorio

Antecedentes docentes

No

Si

¿En donde?

Miembro de otras Asociaciones

No

Si

¿Cuáles?

Especialista de AAOT

Experiencia artroscópica

No

Si

Nro. de cirugías artroscópicas mensuales

Dirección particular

Ciudad

Provincia

País

Código postal

Teléfono

Celular

E-Mail

Dirección consultorio

Ciudad

Provincia

País

Código postal

Teléfono

Fax

E-mail

Carta de presentación firmada por un Miembro Titular

Curriculum Vitae

Carta al Comité de Docencia

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